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Os doentes de VHL devem seguir as medidas de prevenção do cancro e de auto-vigilância recomendadas a todos. O diagnóstico de VHL não elimina a possibilidade de ser afectado/a por outras doenças da população em geral. Deve seguir-se a rotina de exames normal para exame do peito e dos testículos e cuidar da saúde reprodutiva.
Há uma ocorrência que está associada com VHL: podem surgir cistoadenomas no epidídimo em 50 % dos homens em algumas famílias com VHL. Nas mulheres podem surgir cistoadenomas no ligamento largo perto das trompas de Falópio, o equivalente feminino do epidídimo. Na maior parte dos casos ambas as ocorrências são inofensivas, mas podem ser dolorosas.
O epidídimo é um pequeno ducto contornado que fica por trás do testículo, no escroto, na base do canal deferente, condutor do esperma do testículo até à glândula prostática. O epidídimo é tão longo como o testículo, em forma de C achatado junto a um lado do testículo. É um sistema tubular complexo que junta o esperma e o acumula até ser necessário. É um pouco como o tubo no interior do aparelho de ar condicionado, onde tem lugar a condensação (Figura 6). Depois de ter sido armazenado no epidídimo, o esperma avança através do canal deferente até à próstata, onde se mistura com o sémen originário das vesículas seminais e move-se pela próstata até à uretra durante a ejaculação.
Em cerca de um quarto da população masculina é possível encontrar-se um pequeno número de quistos no epidídimo. Não são motivo de preocupação e não costumam ser particularmente notórios. Contudo, um específico tipo de quistos é sugestivo de VHL. Um cistoadenoma é um tumor benigno com um ou mais quistos dentro, com uma densidade maior do que um simples quisto. Os cistoadenomas papilares no epidídimo são raros na população em geral. Estes quistos podem surgir num ou em ambos os testículos. Quando surgem em ambos, correspondem quase sempre a um diagnóstico de VHL. Variam em tamanho de 1 a 5 centímetros. O homem pode sentir como que umas areias no escroto, mas normalmente não causam dores nem aumentam de tamanho.
Podem surgir durante a adolescência ou mais tardiamente. Podem até surgir pela primeira vez aos 40 anos. Podem ser removidos se se tornarem incomodativos numa intervenção semelhante à vasectomia e podem resultar em incapacidade na libertação do esperma no lado operado.
Isto não interfere com a função sexual. Na maior parte dos casos o único problema associado ao cistoadenoma é a preocupação menor de saber que está lá. Ocasionalmente, dependendo da posição, os cistoadenomas podem bloquear a passagem do esperma e causar infertilidade. Mas é uma ocorrência rara. Se o cistoadenoma for doloroso, deve ser consultado um médico, uma vez que em casos extremos podem inflamar e romper.
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À esquerda, um corte sectorial do testículo e do epidídimo. À direita, os sistema tubular dos testículos e do epidídimo.Ilustração de Gerhard Spitzer, segundo Rauber-Kopsch, de Kahle et al., Color Atlas, 2:261. |
Tumores correspondentes podem surgir nas mulheres como cistoadenomas no ligamento largo perto das trompas de Falópio. Este ligamento largo é um tecido pragueado que cobre o útero, as trompas de Falópio e os ovários.
São muito comuns quistos nesta área na população feminina. Porém, se for encontrado um tumor fora do comum nesta zona, a possibilidade de se tratar de cistoadenoma associado com VHL deve ser ponderada. Será bom comunicar os tumores do grande ligamento ou das trompas de Falópio ao arquivo de investigação da VHL Family Alliance, para melhorar a base de dados. Até se saber mais sobre este tumor sugestivo de VHL, os anatomopatologistas podem designá-los por tumores papilares de baixo potencial de malignidade.
As mulheres com VHL devem ter especiais precauções com a gravidez. Ainda não há provas suficientes, mas os mais recentes resultados de investigação parecem indicar que a gravidez não promove o crescimento dos tumores, embora também não impeça o seu crescimento. Qualquer alteração no corpo pode dissimular os sintomas e indícios de um tumor, por isso se torna tão importante o conhecimento da condição física anterior a essas alterações.
Para quem pense engravidar, é importante fazer um check up completo. Identificar algum tumor que possa já existir. Aconselhar-se com o seu médico à cerca do que pode acontecer com o tumor durante uma gravidez. Uma vez que é preferível não realizar exames com radiações durante a gravidez porque apresentam riscos para o bebé, é necessário realizar esses exames previamente e conhecer os factores de risco. Espera-se que o tumor não evolua, mas no caso de isso acontecer:
Em particular, convém ser exaustivo na pesquisa do feocromocitoma (feo). É muito importante fazê-lo antes de planear uma gravidez, ou então logo que se saiba da gravidez, ou ainda antes do possível nascimento.
Há que analisar todos os factores de risco com o futuro pai antes de tomar qualquer decisão. Porque deve ser uma decisão conjunta. A mãe pode querer arriscar, mas o companheiro não estar disposto a que a sua companheira corra esse risco. É preferível discutir a questão previamente do que viver com a raiva ou culpa que pode surgir se se envolverem sem pensar numa situação que apresenta riscos.
Se já se encontra grávida, deve dizer ao obstetra e colocá-lo em contacto com os outros elementos da equipa médica que seguem o seu caso. Esteja atenta aos sintomas e relate-os ao seu médico. Vómitos e dores de cabeça devem ser seguidos mais atentamente nestes casos, porque podem ser sinal de tumores no cérebro ou na medula. Não os ignore ou menospreze, em especial se forem excessivos ou persistentes. Um pequeno enjoo matinal será normal e as náuseas são variáveis numa gravidez, mas deve sempre dar conta à equipa médica para que apurem se há razões para alarme. Não entre em pânico, fale com os seus médicos.
E cerca de 2 ou 3 meses depois do nascimento, faça um novo check up para avaliar as alterações.
As glândulas supra-renais têm uma dimensão de 3 x 2 x 2 cm e situam-se no cimo de cada um dos rins (Figura 7). A VHL pode estar associado com um tipo de tumor nas glândulas supra-renais chamado feocromocitoma ou feo. Estes tumores surgem mais frequentemente numas famílias do que noutras. Nas famílias em que as supra-renais ficam afectadas, é mais comum. Raramente são malignos na VHL (menos de 1 %). Com uma detecção precoce, não são difíceis de tratar, mas são potencialmente letais se não diagnosticados por causa dos danos que provocam no sistema vascular e por condicionarem subidas da tensão sanguínea em situações de stress, tais como durante cirurgias, acidentes ou durante o parto.
O feocromocitoma produz as chamadas hormonas do stress (adrenalina e noradrenalina) que o corpo utiliza para obter energia e força numa emergência. O que acontece é que é segregada uma quantidade excessiva destas hormonas para a corrente sanguínea. O primeiro sintoma é a subida ou oscilações na tensão arterial. A subida da tensão arterial condiciona uma sobrecarga para o coração e sistema vascular podendo causar um ataque cardíaco ou uma trombose. Os doentes têm relatado também dores de cabeça, aumento de suores frios, batida cardíaca irregular ou muito rápida, ou como que a sensação de um ataque de pânico, medo ou raiva.
As últimas investigações indicam que os tumores nas glândulas supra-renais são quatro vezes mais frequentes na população com VHL do que anteriormente se julgou e as tradicionais análises ao sangue e à urina são insuficientes para detectar muitos dos feocromocitomas. Se for necessária informação complementar ou se houver sintomas mas as análises não o indicarem, pode-se efectuar uma ressonância magnética (RM) ou gamagrafia corporal com MIBG5. É particularmente importante verificá-lo antes de uma intervenção cirúrgica, gravidez ou parto. Para prevenir complicações será necessário bloquear o efeito das hormonas do stress com medicação, pelo menos 7 dias antes dessa intervenção.
A fiabilidade das análises de urina e de sangue para o feocromocitoma será em grande parte determinado pela cooperação da pessoa em causa no cumprimento das instruções fornecidas, uma vez que a presença de determinados químicos na corrente sanguínea incluindo chocolate, fruta, nicotina e cafeína! pode afectar a exactidão da análise. Neste Manual pode encontrar essas indicações na secção 5.3.
Nos últimos anos, tem-se vindo a utilizar a cirurgia laparoscópica. Convém analisar com a equipa médica se será o método adequado no caso em apreço.
Os rins são órgãos de cerca de 12 cm de comprimento na cavidade abdominal (Figura 7). A VHL nos rins pode causar quistos ou tumores. É comum na população adulta em geral surgir ocasionalmente um quisto nos rins. Na VHL os quistos surgem normalmente múltiplos, mas a sua presença (seja um ou mais) não significa um problema em si mesmo. Podem também formar-se tumores nos rins, chamados hipernefroma ou carcinoma de células renais (RCC).
Genericamente não existem sinais físicos específicos que permitam adivinhar os problemas por antecipação. É criticamente importante começar a vigiar os rins muito antes de haver sintomas físicos óbvios porque os rins continuam a funcionar enquanto já se estão a processar essas alterações estruturais, sem sintomas físicos.
Pense na questão como se tivesse uma verruga na pele, com a diferença que não é possível ver quando está a crescer. Enquanto se mantém muito pequena, não há razão para alarme; mas se começa a crescer ou muda de características de forma suspeita, então o médico indicará quando deve ser removida.
De modo similar, se um tumor no rim é já bastante grande quando se detecta, se sofre alterações de forma, ou se o tamanho ou padrão de crescimento se tornam suspeitos, o médico recomendará a sua remoção. No entanto, nem todos os tumores do rim exigem cirurgia imediata; tendo em conta características tais como densidade, tamanho, forma e localização, o médico recomendará um tempo de espera para repetir os exames ou para efectuar a remoção cirúrgica (a remoção do tumor). Comparado com o carcinoma renal esporádico (cancro do rim) que ocorre na população em geral, os tumores de VHL do rim evoluem mais lentamente e de forma menos expansiva. Desde que se saiba que uma pessoa com VHL está em risco de ter RCC, o tumor poderá ser descoberto num estádio muito inicial de crescimento.
As opiniões não são unânimes quanto a saber qual será o momento certo para operar, mas aceita-se genericamente a seguinte aproximação: com VHL, o doente com tumores no rim pode apresentar um quadro típico de uma série de tumores em ambos os rins no decurso de várias décadas. Não seria sensato operar cada pequeno tumor que se forme, porque acarretaria um sem número de cirurgias para a pessoa, e em especial para um pequeno órgão, suportar. O objectivo a prosseguir é manter o rim do doente a funcionar durante toda a vida, restringir o número de intervenções ao mínimo e ainda assim remover os tumores antes que se tornem metastáticos ou invasivos. A parte mais complicada é escolher o momento exacto para operar nem cedo demais, nem tarde demais.
O objectivo é seguir a progressão das células desde um estádio inofensivo acompanhando a sua evolução, detectando o momento antes de se tornarem invasoras. Será como imaginarmos um relvado com ervas daninhas como os dentes-de-leão, que começam por pequenos botões, e evoluem para bonitas flores amarelas, depois brancas, e de um dia para o outro as sementes espalhadas pelo vento cobrirão todo o relvado. Se se cortarem as pequenas flores enquanto amarelas, as sementes ainda não amadureceram e não se espalham. É esse o ponto que se pretende determinar. Os investigadores de cancro definiram também diferentes estádios de maturação para a célula neoplásica antes que atinja o potencial de metastizar.
Seria muito útil se houvesse uma análise simples ao sangue ou à urina para vigiar a progressão da célula, mas ainda não existe essa possibilidade. Porém, a pesquisa clínica já demonstrou que o tamanho dos tumores sólidos é um indicador imperfeito mas relativamente fiável do seu progresso.
As biópsias não são necessárias nestes casos, uma vez que com um diagnóstico de VHL já se sabe o que a sua estrutura encerra quase de certeza. Haverá células cancerosas mesmo nos mais pequenos tumores. A questão que se põe é apenas qual será o seu nível de progressão.
A existência de quistos não é considerada causa suficiente para operar. Haverá uma pequena semente de um tumor na parede do quisto e será importante vigiar o tamanho desse tumor, não do quisto em si mesmo.
As recomendações do Simpósio de Freiburg (1994) indicam que se deve operar apenas quando o maior tumor alcançar os 3 cm de tamanho. Esta recomendação foi verificada por um centro de estudo com o Dr. Andrew Novick (Steinbach, 1995) e todas as equipas mundiais de estudo de VHL concordam com esta linha de acção. Os estudos do Dr. Neumann, na Alemanha (1996), mostram que, entre os doentes por eles estudados, as metástases só surgiam quando os tumores tinham mais de 7 cm de tamanho. Daí que recomende operar quando o maior tumor alcançar os 4 - 5 cm.
Ao vigiar os rins, a equipa médica avaliará se nesse caso são quistos ou tumores sólidos. Serão necessários exames como ecografia, tomografia axial computorizada (TAC) ou ressonância magnética (RM). Os médicos apreciarão a densidade dos tecidos, a posição dos tumores, seu tamanho e progressão de crescimento. Cada um deste métodos de diagnóstico fornece uma informação diferente. Dependendo de onde estão localizados e do passado médico da pessoa, os médicos recomendarão os métodos que possam fornecer a informação mais detalhada com o menor risco.
É importante entender que por maior detalhe que se deseje definir, aquilo que o médico tenta determinar, e no que o próprio doente deve colaborar, é o momento certo para intervir com tratamento. Não hesite em pedir uma segunda opinião. A distinção entre um quisto e um tumor pode ser discutível, dependendo da acuidade da imagem ou da experiência do radiologista em tumores de VHL. A experiência tem demonstrado que mesmo entre especialistas podem surgir diferentes opiniões. É uma área em que a perspectiva de médicos com uma experiência significativa em VHL pode fazer muita diferença. E as películas podem facilmente ser enviadas para consultórios distantes mesmo noutro país.
A decisão de quando operar e qual a extensão da intervenção deve ser tomada pela equipa no seu conjunto, incluindo o doente, com clareza na informação. Todos os pontos de vista, localização do tumor, o estado de saúde do doente e mesmo o seu desejo de se ver livre do tumor devem ser considerados.
Nos casos de remoção do rim já remanescente, deve assegurar-se a possibilidade do doente se tornar num bom candidato a transplante renal. Os tumores de VHL crescem em resultado de defeitos nas células do próprio rim. Uma vez que o novo rim tem a estrutura genética do doador e duas cópias perfeitas do gene VHL, não haverá então risco de futuros tumores de VHL.
O pâncreas é um órgão que se estende da esquerda para a direita na parte superior do abdómen, ficando imediatamente atrás e junto do estômago e do intestino delgado (Figura 7). É formado por dois componentes glandulares: um exócrino e outro endócrino. O exócrino produz secreções essenciais à digestão, que seguem pelo ducto pancreático juntamente com a bílis, produzida pelo fígado, para a parte superior do tubo digestivo (duodeno). O componente endócrino é formado pelas ilhotas de Langerhans formadas por células que sintetizam e libertam para o sangue várias hormonas (células insulares, ilhéus), entre as quais a insulina, substância que regula o nível de açúcar no sangue.
As lesões no pâncreas são geralmente consideradas como as menos sintomáticas de entre as lesões da doença de Von Hippel Lindau. Diversas famílias descrevem alguns sintomas ligeiros, que podem ser causados por quistos pancreáticos. Podem encontrar-se três tipos de lesões comuns no pâncreas: quistos, adenomas serosos microquísticos e tumores neuroendócrinos.
Os quistos pancreáticos podem encontrar-se num grande número de pessoas com VHL, com grandes variações de família para família. Atingem uma frequência de 0 % em duas grandes famílias até 93 % noutras. Muitos quistos, até mesmo os de maior tamanho, podem manter-se sem causar sintomas e não necessitar de tratamento. Em alguns casos, os quistos maiores podem fazer pressão contra o estômago e causar desconforto. Aí, a drenagem cirúrgica de um grande quisto pode proporcionar alívio.
Também podem surgir tumores no pâncreas. O adenoma seroso microquístico, um tumor benigno, é o mais comum. Geralmente não necessitam de remoção, a não ser que causem obstrução ao fluxo normal dos fluídos e enzimas.
O médico assistente poderá pedir exames adicionais para detectar algum funcionamento hormonal anormal. Dependendo do seu tamanho, tipo e localização, os quistos e tumores de VHL no pâncreas podem causar problemas funcionais assim como problemas estruturais. Um endocrinologista poderá aconselhar o doente e a equipa médica responsável na avaliação e vigilância dos tumores de VHL no pâncreas.
Em casos raros, o pâncreas pode ficar tão preenchido de múltiplos quistos pequenos a ponto de se tornar não funcional, o que pode resultar em esteatorreia (fezes com excesso de gordura). Estes sintomas podem ser aliviados com medicação de substituição das enzimas pancreáticas. Em casos raros podem surgir diabetes do tipo 1 (insulino-dependente). E se as lesões obstruírem os canais biliares, pode surgir icterícia, dor, inflamação ou infecção. A icterícia acontece quando a pele e a urina ficam amarelas e as fezes descoradas. A dor é o sinal do corpo de que algo vai mal e necessita de atenção. Convém procurar auxílio médico imediatamente porque a pancreatite é uma doença séria que requer intervenção médica urgente.
A circunstância mais preocupante será o aparecimento de tumores sólidos no pâncreas com origem na componente endócrina. São raros mas parecem associar-se mais frequentemente a doentes com feocromocitoma. Os tumores neuroendócrinos podem ser benignos ou malignos. Podem crescer rapidamente, causar obstruções nos canais biliares, provocar uma descida do açúcar no sangue ou desmaios e podem mesmo metastizar para o fígado ou para os ossos. Normalmente os tumores endócrinos devem ser removidos logo após o diagnóstico.
Cancro é uma palavra assustadora. As famílias devem estar conscientes que a VHL pode resultar em cancro. Contudo, com uma vigilância cuidada e tratamento atempados, as piores possibilidades de cancro podem nunca surgir.
O cancro não é uma doença, é um grupo de mais de 100 doenças diferentes. Enquanto cada doença difere das outras em muitos aspectos, cada cancro corresponde à anomalia de determinado tipo de células do corpo. Há tipos de cancro específicos associados com VHL.
As células saudáveis são as que fazem os tecidos do corpo crescer, dividindo-se e substituindo-se de forma ordeira. Este processo mantém o corpo saudável. Contudo, por vezes acontece que as células normais perdem a capacidade de limitar e dirigir o seu crescimento. Dividem-se muito rapidamente e crescem sem ordem. Produz-se muito tecido e começa a formar-se um tumor. Esse tumor pode ser benigno ou maligno.
Os tumores benignos, como os tumores de VHL no encéfalo, medula ou retina, não são cancerosos e não se espalham (metastizam).
Os tumores malignos, como os que podem surgir nos rins, são cancerosos. Invadem e podem destruir os tecidos saudáveis e órgãos próximos. As células cancerosas podem espalhar-se, por metástases, para outras partes do corpo e formar novos tumores.
Uma vez que a VHL pode causar tumores malignos em diferentes sistemas de órgãos, integra o grupo das síndromas de transmissão genética que conferem susceptibilidade familiar para o cancro. O objectivo é detectar esses tumores num estado precoce, estar atento aos sinais que revelem agressividade do tumor e removê-lo antes que cause danos nos outros tecidos. Uma vez que estes tumores estão no interior do corpo, só através de técnicas de imagiologia se podem vigiar.
Nem todos os tumores exigem intervenção cirúrgica quando são detectados. A investigação vai no sentido de saber quando um tumor se torna preocupante e requer intervenção. Cada um de nós pode ajudar nessa investigação dando a conhecer a sua própria experiência para saber até que momento é seguro acompanhar o tumor sem remoção. Para isso poderá contactar a VHL Family Alliance para mais informações com os dados da própria árvore genealógica.
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